张先生接连7年投保中国人民健康稳妥股份有限公司深圳分公司（下称“人保健康”）百万医疗险，2025年因作业期间严峻跌伤，向人保健康恳求理赔，却被奉告因雇佣单位已全额垫支费用，人保健康依据丢失补偿准则不予赔付。所以，张先生将人保健康告上法庭，一审张先生胜诉；人保健康不服一审断定，提起上诉。近来，河南省漯河市中级人民法院对此胶葛作出二审断定，人保健康须向张先生赔付9万余元。
2019年起，张先生便接连在人保健康投保医疗稳妥。2025年3月30日，他第6次续保，保单显现底子稳妥金额为400万元，计划类型为“有医保”，免赔额1万元，合同于2025年4月2日零时收效。2025年4月5日下午，张先生装置阳光房时不小心从高处下跌，被紧迫送往郑州市某医院救治。经确诊，张先生颅脑、肺、脾等多器官严峻受伤，在院医治至2025年5月5日。期间，张先生承受了颅内血肿铲除术等要害医治，医疗花费合计151709.63元。
出院后，张先生向人保健康提出理赔恳求。但是，稳妥公司2025年7月10日出具《理赔决议通知书》，称本次张先生恳求的费用已由第三方全额赔付，依据丢失补偿准则，无可赔付金额，终究赔付额为0元。
屡次交流无果后，张先生将人保健康诉至河南省舞阳县人民法院，恳求判令被告赔付稳妥金151709.63元，并承当诉讼费用。
人保健康应诉时，又一次搬出“第三方已赔付”作为盾牌，称张先生的医疗费用，已由雇佣其展开装饰工程的施工方全额付出。依据稳妥的丢失补偿准则，无需再赔付。稳妥公司还指出，张先生已停缴医保，却仍按“有医保”条件续保，未照实奉告状况，稳妥合同不成立。别的，张先生的状况不符合保单中关于严重疾病的约好，触发了免赔1万元的条款，并且部分费用也不属于稳妥职责范围内的医治费，需额定扣除88.5元。
法院在审判中逐个解析了两边多个定见相左的焦点问题。第三方已全额付出医疗费，稳妥公司可否以丢失补偿准则不予理赔？法院以为，稳妥条款中约好的可抵扣医疗费用的补偿途径为底子医疗稳妥、公费医疗、政府主办弥补医疗或别的的费用补偿型商业医疗稳妥，而张先生的医疗费用由其雇佣方垫支，二者并非同一概念，不能对稳妥条款作扩展解说，因而稳妥公司以此为由拒付不能成立。
关于张先生续保时未对“无医保”实行奉告职责，法院以为，此行为足以影响稳妥企业决议是否承保或进步保费，稳妥公司本有权建议免除合同。依据《中华人民共和国稳妥法》，合同免除权自稳妥人知道有免除事由之日起，超越三十日不行使而消除。稳妥公司在2025年6月30日经过询问笔录知晓该状况后，未在法定期限内行使合同免除权，且在后续理赔决议中，仍按合同约好进行费用理算，因而应当承当稳妥职责。
本案另一个争议的焦点则是重症断定规范。人保健康以为，由于张先生承受救治时的颅内血肿铲除术，选用的是颅骨钻孔及铣开骨瓣的方法，并非稳妥条款里对“开颅手术”写明的“颅骨切开”，所以不符合两边对严重疾病的约好，人保健康能够建议非重疾1万元免赔的权力。法院以为，严重疾病应看病症本身，不该约束医治方法。手术方法的挑选应依据病况决议，只要能到达医治作用，不能用格局条款约束患者挑选更适宜的方法，并以此掠夺其取得理赔的权力。并且稳妥公司并无依据证明投保时向张先生说清了这个免责条款，所以该条款无效。关于稳妥公司扣除88.5元非医治费用的要求，因费用系住院期间发生且有收据佐证，也未获支撑。
终究法院断定，人保健康应承当向张先生赔付医疗费的职责。由于稳妥条款中约好，被稳妥人以参与底子医疗稳妥身份投保但未以该身份就诊结算的，稳妥公司按应赔付金额的60%给付。据此，人保健康须向张先生付出其医疗费用151709.63元的60%，合计91025.78元。
人保健康不服一审断定，提起上诉。河南省漯河市中级人民法院于2025年12月4日对该上诉案子予以立案，并于12月19日作出二审断定，驳回上诉，维持原判。
人保健康相关作业人员回应信号新闻称，其于2025年12月22日收到二审断定书，已当即履行了断定内容，稳妥金已于2025年12月26日付出给原告，现在案子已履行结束。
信号新闻律师专家库成员、北京市隆安（青岛）律师事务所史士辉律师表明，人身稳妥合同胶葛的处理，要在遵从稳妥法底子准则的前提下，充沛维护被稳妥人的合法权益。投保人在投保和续保时，应当照实奉告本身状况的改变，这是稳妥合同诚笃信用准则的根底要求。而稳妥公司在缔结合一起，也应当对免责条款等重要内容向投保人作出清晰阐明。关于稳妥条款的了解和适用，应坚持公正准则，不能够经过格局条款约束被稳妥人的权力。（郭慧敏）
